보험청구 | 차등조제건수에 따른 조제료 삭감율

차등수가제 기준 : 약사 1인당 1일 조제건수를 기준

  ~ 75건 이하 : 100% 
  ~ 75건 초과 100건까지 : 90% 
  ~ 100건 초과 150건까지 : 75% 
  ~ 150건 초과한 건 : 50% 

차등수가의 뜻

의사, 치과의사, 한의사 또는 약사 1인당 진찰횟수 또는 조제건수에 따라서 요양기관에 진찰료와 조제료 등을 차등지급하여 주는 수가 
<출처 : 건강보험공단, 건강보험 용어사전 >

약사든 의사든 하루에 너무 많은 환자를 봐서 의료의 질을 떨어뜨리지 말라는 뜻이 담긴 수가 규칙
환자가 너무 많으면 약사나 의사를 더 고용해서 한 환자한테 양질의 서비스를 제공하라는 뜻!

약국에서의 차등수가

차등수가
조제료 x 차등지수(삭감되는 정도)  = 실제 삭감후 받는 조제료

차등지수를 구하기 위해 약사 1명당 일평균 조제건수가 필요

약사 1명당 일평균 조제건수(월 총조제건수를 약사수,근무일수로 나눈 건수 / 월청구일 경우)
{월총조제건수 -시간외(주1)조제 - 비급여조제 -의료급여환자조제(주2) (중복제외) } / 해당월실제근무일수 / 약사수(주3) = "약사 1명당 일평균조제건수"

주1)시간외 기준
월~금요일 : 09:00 ~ 18:00를 제외한 시간
토요일 : 09:00 ~ 13:00를 제외한 시간
일요일 및 공휴일 : 전체시간
주2)의료급여환자만 제외고 차상위환자는 총조제건수에 포함
주3)심평원에 등록된 상근자는 1, 파트타임(주3일 and 20시간이상 근무자)는 0.5로 인정

약사 1명당 일평균 조제건수(위계산식으로 나온)를 토대로 차등지수를 구함
1) 75건이하 : 조제료 삭감 없음
2) 75건초과 100건이하 : 조제료 10% 삭감
3) 100건초과 150건이하 : 조제료 25% 삭감
4) 150건초과 : 조제료 50% 삭감
* 전체 조제료에 적용하지 않고 구간별로 적용
ex) 일평균 100건을 했을경우 : 75건까지는 삭감 안하고, 75건초과분에 대해서만 10%삭감

차등지수 산출식 : 이때 n은 약사1명당 일평균 조제건수
(1) n이 75 이하일 경우에는 차등지수 1
(2) n이 75를 초과하여 100 이하일 경우에는
{75×1.00 + (n-75)×0.90}/n
(3) n이 100을 초과하여 150 이하일 경우에는
{75×1.00 + 25×0.90 + (n-100)×0.75}/n
(4) n이 150을 초과하는 경우에는
{75×1.00 + 25×0.90 + 50×0.75 + (n-150)×0.50}/n

ex) 약사 1명당 일평균 조제건수가 110이라고 하면
차등지수 = 75x1.0 + 25(75건초과 100건이하 건수)x0.9 + 10(100건초과 150건이하 건수)x0.75
                  / 110(약사 1명당 일편균조제건수) = 0.9545..

조제료 x 차등지수 = 실제 삭감후 받는 조제료